Pnömoni: ampirik antibiyotik tedavisi

Pnömoni için en uygun tedaviyi seçmek için doktor şunları yapmalıdır:

    • Doğru bir teşhis
    • Nedeni anlamak için gerekli testler.

 

Erişkinlerde pnömoni tedavisi için kılavuzlar

(Modena Üniversitesi Protokolü ve Reggio Emilia, İtalya)

Zatürre teşhisi ve testleri
Doktorun tıbbi geçmişi bilmesi gerekir , özellikle:

  • Yaş
  • Yaşam ve çalışma alışkanlıkları
  • Diğer hastalıklar
  • İlaç alerjisi
  • Sık kullanılan ortamdaki salgınlar
  • sosyo-ekonomik durum

Daha sonra doktor fizik muayene yapar .

Göğüs röntgeni

  • Hastanede yatmayan hastada pnömoni şüphesi varsa radyografi gerekli değildir,
  • Hastanede yatan bir hastada her zaman göğüs röntgeni önerilir.

Pnömoninin gelişimi iyiyse, bir kontrol göğüs röntgeni gerekli değildir.
Ancak doktor bu muayeneyi ancak antibiyotik tedavisinin başlamasından en az 2-3 hafta sonra reçete edebilir .
Aşağıdaki durumlarda 6 hafta içinde röntgen (veya BT) önerilir:

  • Belirtiler düzelmez
  • Hastalar yüksek akciğer kanseri riski altındadır (örneğin sigara içenler, 50 yaş üstü hastalar vb.)

Kan testleri
Hastaneye vardığınızda önerilen kan testleri şunlardır:

  • Tam kan sayımı
  • Böbrek ve karaciğer fonksiyon indeksleri
  • Kan şekeri
  • Elektrolitler (PORT puanını, yani bir hasta değerlendirme ölçeğini hesaplamak için kullanışlıdır)

Mikrobiyolojik testler
Evde tedavi edilen hastaların çoğu için mikrobiyolojik testler önerilmez.

Hastaneye varışta aşağıdaki testler yapılmalıdır:

  • Hastanın ateşi olmasa dahi kan kültürü (antibiyotik tedavisine başlamadan önce)
  • Balgam kültürü (solunum sisteminden salgılar) ve bakteriyoskopik inceleme (sorumlu bakterileri tanımlamak için mikroskop altında yapılan inceleme).
  • Gram boyama ve sonunda aside dirençli bakterilerin aranması.

Kültür, ancak antibiyotik tedavisinin başlamasını geciktirmeden yeterli bir balgam örneği alınabiliyorsa endikedir.

Bu testler, teşhis için her zaman yararlı olmasalar da önerilir, çünkü:

  • onlar basit
  • çok pahalı değiller
  • Mikobakteriler, Pneumocystis carini veya endemik mantarlara bağlı pnömoni durumunda sonuç neredeyse kesindir.

Yoğun bakım hastalarında, ayrıca aşağıdakileri yaparak tanı için uygun bir örnek alınmalıdır:

  • bir bronkoskopi
  • Bronşiyal lavaj

Tek bir kan testi yapmak, ampirik tedavi seçiminde yardımcı olmaz (test sonuçlarına göre değil, istatistiklere göre).
Kan testlerini tekrarlamak, pnömoninin ilerlemesini değerlendirmede yardımcı olur.

Torasentez
Önemli plevral efüzyonu olan tüm hastalarda torasentez önerilir .

Arteriyel kan gazları
Hastanede yatış sırasında tüm hastalarda arteriyel kan gazı (veya 02 satürasyonu) önerilir.

 

 

Pnömonili hasta ne zaman hastaneye yatırılmalıdır?

Şunları değerlendirmelisiniz:

  • Hastanın sağlık durumu
  • Evde tedaviye kontrendikasyonlar
  • pnömoni şiddeti

Risk faktörleri dikkate alınmalıdır, örneğin:

  • Kortikosteroidlerle olası bir tedavi
  • Alkolizm
  • antibiyotik tedavisi
  • Huzurevi ikametgahı
  • Yaş

Şüphesiz ne yapacağınızı seçmek için puan (puan) vardır.

Hastanın PSI veya PORT skoru ile değerlendirilmesi
PSI (Pnömoni şiddet indeksi) veya PORT skoru, pnömonili hastalarda ölüm riskini değerlendirmek için kullanılabilen bir skordur.
Skor, Mediqual Systems gözetiminde Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 257 hastaneden bir yıllık anketlere dayanan 1989 MedisGroup Coorte çalışmasından 38.000 hastaya ilişkin verilerden gelmektedir.

PORT puanlama sistemi zatürree hastaları tedavi edilebilir olmadığına karar için kullanılır:

  • Evde
  • Hastanede

Hastalar, 30 günlük sağkalımı değerlendirmek için kullanılan 5 risk kategorisine ayrılmıştır.

  • Sınıf I hasta evde oral antibiyotiklerle tedavi edilebilir.
  • Sınıf II-III hasta şunlar olabilir:
    • Evde antibiyotiklerle tedavi edildi
    • 24 saat hastanede gözetim altında tutuldu
  • Bunun yerine IV-V sınıfı bir hasta tedavi için hastaneye yatırılmalıdır.

Skor, 19 değişkene bir değer atanarak elde edilir.
Toplam yapılır ve toplama göre hasta bir kategoriye yerleştirilir.

PORT kriterlerinin sınırları

  • Değerlendirilmesi gereken birçok parametre var
  • Hastanın hipoksisini dikkate almaz
  • Sosyal faktörleri dikkate almaz
  • 50 yıllık bölüm
  • Hastanın klinik durumunu kötüleştirebilecek faktörleri ( HIV ve sinir-kas hastalıkları) dikkate almaz.

CURB 65 SCORE
CURB 65, klinisyenlerin pnömoni hastalarını mortalite riskine göre tedavi etmelerine yardımcı olmak için tasarlanmış bir değerlendirme aracıdır:

  • Düşük
  • Yarım
  • Alto

CURB 65, mortalite riski yüksek olan pnömoni hastalarını etkili bir şekilde tanımlar, ancak evde tedavi edilebilecek düşük riskli hastaları tanımlamaz.

CURB 65, şu risk faktörlerini değerlendirir :

  • Zihinsel karmaşa
  • Üre üstün 7 mmol / l
  • Dakikada 30 eylemden fazla solunum hızı
  • Sistolik (maksimum) kan basıncı 90 mmHg’nin altında ve diyastolik (minimum) 60 mmHg’nin altında
  • 65 yaş üstü hasta

Skor, mevcut her risk faktörü için 1 puan verir, bu nedenle 0 ila 5 arasında değişir
. Veriler, CURB 65’i elde etmek ve doğrulamak için birleştirilen 1.068 hastada 3 ana çalışmadan gelir.

Kandaki üre düzeyi hakkında bilgi edinilemeyen hastalarda, kandaki üre düzeyini tam olarak hesaba katmayan CuRB-65 kullanılabilir.

CURB 65 değerlendirme ölçeğinin kullanımı
0’dan 5’e kadar

  • 0-1- Hasta evde kalabilir
  • 2 – hasta hastaneye yatırılmalıdır
  • 3 – yüksek ölüm riski
  • 4-5 – Yoğun bakımda yatış

CURB 65’e göre artan ölüm riski

Toplam puan Artan ölüm riski%
0,7
1 3,2
2 13
3 17
4 41,5
5 57

Acil hastaneye yatış için talimatlar

  • Oksijen doygunluğu <%90
  • Hemodinamik kararsızlık ( kan dolaşımı sorunları )
  • Hasta güvenilirliğinin olmaması
  • Hasta başka hastalıklardan muzdariptir, bu nedenle hastaneye yatırılması önerilir.

Diğer tüm hastalar için hastalığın şiddeti port skoruna göre belirlenmelidir.

Hastanede yatış ihtiyacını gösteren diğer faktörler şunlardır:

  • Belirli mikroorganizmaların varlığı (Staphylococcus aureus gibi)
  • Olumsuz prognostik faktörler
  • En az iki akciğer lobunun tutulumu
  • Enfeksiyöz komplikasyonlar (örneğin ampiyem veya septik artrit)
  • Bazı belirtiler, örneğin hipotansiyon veya hipoksemi (kandaki düşük oksijen seviyesi) hastalarda, bunlar olmasaydı sınıf I, II ve III’e ait olurdu.
  • Hastane dışı tedaviye yanıtı belgeleme zorluğu ve evde yetersiz bakım
  • Hastayı taburcu etme kararı benzer düşüncelere dayanmalıdır.

Pnömonili hastanın hastaneye yatış kriterleri

Klinik kriterler

  1. Dakikada 30’a eşit veya daha fazla solunum hızı
  2. 120 vuruş / dakikaya eşit veya daha yüksek kalp atış hızı
  3. 90 mm Hg’ye eşit veya daha düşük sistolik basınç ve 60 mmHg’ye eşit veya daha az diyastolik basınç
  4. Yakın zamanda başlayan zihinsel karışıklık

Hastanın en az 2 klinik kriteri varsa pnömoni şiddetlidir.

 

Pnömoni tedavisi

 

İki tür tedavi vardır:

Spesifik : Sorumlu mikroorganizmayı kesin olarak biliyorsam.

Spesifik tedavi aşağıdaki gibi gerçekleştirilir:

  • Enfeksiyon bölgesinden salgı örneği alınır
  • Malzemenin mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilmesi
  • Mikroorganizmanın izolasyonu
  • Antibiyotik duyarlılık testi (antibiyogram)

Ampirik : Doktor pnömoninin nedenini bilmediğinde.
Analiz yapılmadan bile sorumlu mikroorganizmanın türünü anlamayı mümkün kılan parametreler vardır.

Klinik tabloya, mevsimselliğe vb. bağlı olarak amaç, pnömoniyi çerçevelemek ve bu bağlamda uygun bir antibiyotik türü kullanmaktır (özellikle hasta hastanedeyse veya evde yaşıyorsa antibiyotik seçimi değişir).

Antibiyotik seçimi bağlıdır :

  • Site enfeksiyonu
  • Yatarak veya evde ikamet eden
  • Pnömoninin belirtileri, semptomları ve seyri
  • Yılın sezonu
  • Hasta özellikleri

Kılavuzlara göre, doktor antibiyotiği tipolojiye, pnömoni etiyolojisine göre reçete etmelidir, patojen izole edilmemesine rağmen antibiyotik tedavisine başlanması önemlidir.

 

Pnömoni için antibiyotik tedavisi

Toplum kökenli pnömonisi olan bir hastada tedavi

  • Sağlıklı denek – Makrolid (azitromisin veya klaritromisin) veya florokinolon
  • Diğer problemlerle (kardiyopulmoner hastalık, karaciğer hastalığı, alkolizm, neoplazi, dalak eksikliği, vb.) risk altındaki denek – makrolid + β-laktam (amoksisilin / klavulanik asit ve seftriakson) veya sadece florokinolon

Genellikle risk altındaki süjede intravenöz tedavi uygulanır.

Bir tıp bölümünde yatan hastanın tedavisi

    • Düşük riskli denek – Makrolid (ilk tercih: Azitromisin tek başına 500 mg intravenöz olarak 5 gün, ardından 7-10 gün oral)
    • Risk altındaki denek – intravenöz makrolid + ß-laktam (sefotaksim, seftriakson ve ampisilin / sulbaktam veya amoksisilin / klavulanik asit) veya tek başına intravenöz florokinolon.

 

Toplum kökenli pnömoni tedavisi, yoğun bakımdaki hasta

Esas olarak şunlar için gerçekleşir:

  • streptokok pnömoni
  • lejyonella
  • hemofilus gribi

1) Psödomonas enfeksiyonu riski olmayan denek

  • Makrolid + β-laktam hem intravenöz olarak (ampisilin / sulbaktam, amoksisilin / klavulanat ve ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporin)
  • İntravenöz kinolon + β-laktam (ampisilin / sulbaktam, amoksisilin / klavulanat ve sefalosporin II – nesil III)

2) Psödomonas enfeksiyonu riski varsa (bronşektazi veya kistik fibrozis )

  • β-laktam intravenöz antipseudomonas (seftazidim, sefepim, imipenem, meropenem ve piperasilin / tazobaktam) + intravenöz antipseudomonas kinolon (siprofloksasin)
  • β-laktam + aminoglikozit veya azitromisin
  • β-laktam + aminoglikozit veya kinolon

Uyarı: Aminoglikozid böbrek için toksik olabilir.

3) Sarm enfeksiyonu olan denek ( metisiline dirençli S taphylococcus aureus)

Vankomisin eklenebilir (enfektolog ile konsültasyon gereklidir)

 

Hastane kökenli pnömoni tedavisi (hastanede edinilmiş)

β-laktamik + aminoglukozido + florokinolon

  • Pseudomonas aeruginosa: β-laktamik anti-psödomonas + florokinolon anti-pseudomonas
  • Metisiline dirençli Staphylococcus aureus: vankomisin veya teikoplanin
  • Lejyonella: makrolido veya florokinolon
  • Anaerobik: klindamisin veya β-laktam

 

Bağışıklığı baskılanmış hastalarda pnömoni tedavisi

Gram pozitif ve gram negatif için ilişkilendirmenin ampirik tedavisi (antibiyogram yoksa)

Ö

Aminoglikozid içeren veya içermeyen β-laktamlar (üçüncü nesil sefalosporinler)

  • Gram pozitif metisiline dirençli: vankomisin
  • Pneumocystis: kotrimoksazol
  • Viral pnömoni: antiviraller
  • Mantar pnömonisi (nakil hastasında): mantar önleyiciler

 

Pnömoni için tedavi süresi

Antibiyotik tedavisi genellikle hastanede yatıştan sonraki 8 saat içinde başlar.
Üç gün sonra, iyileşme olup olmadığını görmek için klinik tablo değerlendirilmelidir.
Tedavi işe yararsa, üçüncü günden itibaren sonuçları görebilirsiniz:

  • İndirgenmesi ateş ve / veya lökositoz (aşırı beyaz kan hücreleri)
  • CRP değerlerinin düşürülmesi

Diğer durumlarda, tedaviyi yeniden değerlendirmek gerekir.

Tedavi süresi şunlara bağlıdır:

  • Sorumlu mikroorganizmanın
  • İlk tedaviye yanıt hızının
  • Diğer hastalıkların varlığından
  • Komplikasyonların

5 günden az olmamalıdır.

İlaç tedavisinin süresi:

  • Pnömokokal pnömoni için ateşin düşmesinden 3-5 gün sonra tedavi genellikle 10 gün sürer.
  • Daha tehlikeli mikroorganizmalar (mikoplazma, klamidya veya lejyonella) durumunda tedavi süresi 2-3 haftaya kadar çıkabilir.

Bakteri tespit edilmeden dahi hastanın ve sorumlu mikroorganizmanın semptomlarına göre belirtilen antibiyotik tedavisi ile başlar.

 

Pnömoni tedavisini durdurma kriterleri

  • Sıcaklık ≤ 37 °C en az 48-72 saat
  • Kalp atış hızı ≤ dakikada 100 vuruş
  • Solunum hızı ≤ dakikada 24 hareket
  • Oksijen satürasyonu ≥ %90
  • Kan basıncı ≥ 90 mmHg
  • Yeterli beslenme ve hidrasyon
  • Normal zihinsel durum veya önceki düzeyde
  • Hastanın hastaneye yatırılması gereken diğer hastalıkların olmaması.

Bu parametreler hastanın stabil olduğunu gösterir, bu nedenle şunları yapmak mümkündür:

  • Tedaviyi durdur
  • seni taburcu etmek

En önemli kriter birinci olmaya devam ediyor: Hastanın en az 2-3 gün ateşsiz olması gerekiyor.

 

Antibiyotik iğnesi mi, pnömoni hapı mı?

Hastaneye yatırılan hastada, intravenöz antibiyotik tedavisine hemen başlanır.

  • hasta ciddi
  • Doğru antibiyotik ağızdan temin edilemez
  • Hastanın ilacı ağızdan alma veya emilim sorunları var

3 günlük intravenöz tedaviden sonra, ilaç aşağıdaki durumlarda oral yoldan uygulanabilir:

  • Klinik bir iyileşme ve beyaz kan hücrelerinde azalma olmuştur.
  • Sıcaklık ≤ 38 ° C
  • Gastrointestinal problem yok (malabsorpsiyon, oklüzyon)

 

Aşağıdaki durumlarda pnömoni için ampirik tedavi işe yaramaz

  • Teşhis hatası – hastanın başka hastalıkları olabilir, örneğin:
    • neoplazi
    • emboli
    • atelektazi
    • vaskülit
    • Radyasyon veya ilaç akciğer hastalığı
    • Konjestif kalp yetmezliği
    • sarkoidoz
  • Hastaya bağlı faktörler, örneğin tıkanıklık veya yabancı cisimlerin varlığı
  • İmmünsupresyon tedavisine yetersiz yanıt
  • Komplikasyonların görünümü: ampiyem, apse, sepsis veya septik şok
  • Tedaviye dirençli mikroorganizma
  • Yanlış antibiyotik:
    • Yönetim yolu
    • Aktif prensip
    • Doz
  • İlaçlar arasındaki etkileşim

 

Pnömoni için antibiyotik direnci

  • Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae suşlarının %11’i
  • Eritromisine dirençli Streptococcus pneumoniae suşlarının %28,6’sı
  • Tetrasikline dirençli Streptococcus pneumoniae suşlarının %24.3’ü
  • Seftriakson veya ofloksasine dirençli suş yok
Daha fazla bilgi görün  İlk Kez Ebeveynler İçin 8 Yeni Doğan Bebek Bakımı İpuçları

Leave a Reply